¿Hay un método de psicoanálisis para niños?

En la actualidad desde el DSM V se definen los síntomas en tanto trastorno, a veces formando parte de un síndrome, algo patológico que hay que curar, sacar, eliminar, realizando un diagnostico en base a una supuesta objetividad, que hoy dia tiene que ver mucho con las estadísticas, ya que el manual DSMV establece diagnósticos según la estadística y no en base a la clínica como hacían los psiquiatras clasicos. En las antípodas se ubica el psicoanálisis, y el método psicoanalítico donde se esta del lado del sujeto. Tenemos por un lado a alguien que escucha con la convicción que el paciente dice lo que quiere decir, y por otro lado a alguien que escucha sabiendo que el paciente no sabe lo que dice. Pero en este sentido el analista sabe menos aún lo que el paciente va a decir, esto no significa que el analista no sepa  que hacer en su practica clínica.

Jacques Alain Miller en su libro: “Introducción al método psicoanalítico” plantea tres niveles, que también lo podemos pensar como tres tiempos lógicos diferentes en un proceso analítico. 
1) Avaluación clínica
2) Localización subjetiva
3) Introducción al inconsciente.

A su vez nombra como subjetivación el tiempo entre la evaluación y la localización subjetiva y rectificación el tiempo entre localización subjetiva e introducción al inconsciente.
Estos serán los parámetros a desarrollar en este trabajo, estableciendo un contrapunto entre el análisis de adultos y el análisis de niños para ver si en lo que respecta a las entrevistas preliminares se trata de lo mismo en ambos casos o por el contrario hay una diferencia de método.

La pregunta guía es: ¿hay un método psicoanalítico especifico para niños y otro para adultos o se trata del mismo método con distintas herramientas?

Al comienzo mismo del tratamiento, el analista no sabe cuales son los significantes en que se encuentra atrapado el paciente, la repetición durante las sesiones lo ira determinando.En el caso de un adulto que salvo raras excepciones viene solo, sera cuestión de escucharlo, pero con un niño lo primero que se escucha es el decir de los padres. Esto hace a una particular diferencia en el comienzo para niños y adultos, donde el principio de la avaluación clínica que implica el diagnostico de estructura comienza por el decir de los padres.Más alla de la forma de entrada en el dispositivo analítico, hay algo que es de vital importancia  para todos: las entrevistas preliminares. En primer lugar para ver si ese paciente puede devenir en sujeto en análisis, y en segundo para ver hacia donde va la dirección de la cura. 

Para saber hacia donde se va con ese paciente, primero hay que saber que estructura tiene y donde está localizado en relación a su decir ese paciente.Los analistas nos preguntamos entonces ¿cuando un paciente puede ser tomado en análisis? Siendo valida la pregunta para niños o adultos. Otra pregunta que nos hacemos es ¿que lugar ocupa ese síntoma en la estructura?Aquí nuevamente se abre una diferencia: en el caso de los adultos el síntoma va a estar generalmente en relación al propio paciente, pero para el caso de niños tenemos al menos tres formas de ubicarse en relación al otro.

 1) niño como síntoma de la pareja parental, o como síntoma de la madre.
2)Niño como falo de la madre.
3) Niño como objeto en el fantasma materno. 

Esto va a dar al menos tres estructuras diferentes. Neurosis, perversión y psicosis respectivamente. Para el caso del autismo es similar a la psicosis en tanto está el cuerpo del niño tomado como objeto de goce.

Entonces en las entrevistas preliminares tenemos por un lado la demanda de tratamiento, que en el caso del niño es de los padres y que posteriormente podrá abrirse un espacio a que el propio niño demande o incluso como sucede muchas veces cuando los padres lo retiran del tratamiento, insista para que lo vuelvan a traer.

Con respecto al diagnóstico, en el caso de los niños no es poco frecuente que vengan con un "diagnóstico” previo por parte de instituciones educativas o incluso por parte de sus propios padres. Las siguientes frases son muy escuchadas: “tiene problemas de aprendizaje”, “problemas de conducta”, “se distrae mucho”, “no para en todo el día” etc., etc. Todas frases que hablan sobre el niño y su accionar, sobre todo lo que le hace síntoma ya sea a las instituciones o a los padres. Esto por supuesto que es algo muy raro e infrecuente en adultos. 

Tratandose de adultos es cada vez más común que vengan con un diagnostico previo, en este caso hecho dentro de una institución de salud, escuchándose “ataque de pánico”, “depresión”, “ansiedad”, “angustia” etc. 

Como ven tanto en niños como en adultos pueden llegar con cierta nominación de lo que les pasa realizada por terceros. Dependerá de cada caso el ver si se identifica o no y en caso de que si, como se identifica a esa nominación.

 Tanto en niños como en adultos de lo que se trata es ademas del diagnóstico de estructura, ver que relación tiene con esos “diagnósticos” y sobre todo ir escuchando para pasar del dicho (lo que dicen los otros sobre el) al decir(lo que dice el paciente sobre si mismo y que posición asume con respecto a lo que dice.Sera bien diferente un paciente que relate lo que le pasa repitiendo lo que dicen de el, o contando lo que le hacen los demás, a otro que pueda escuchar su decir sin excusas del tipo: "esto le pasa a todo el mundo", "quise decir otra cosa", etc.  frente a los actos fallidos, lapsus etc.. Aquí estamos entrando en lo que Miller llamó la localización subjetiva, y el pásaje de la avaluación clínica a la localización conforma la subjetivación. Salimos del terreno de la objetividad, del dicho en tanto hecho, al terreno de la subjetividad del dicho en tanto decir. Es fundamental para el analista distinguir el enunciado (lo que se dice) de la enunciación (desde donde se lo dice o lo que hace el paciente con lo que dice). Es parte de la praxis analítica detectar dentro del discurso del paciente que significantes se repiten e ir devolviendo de distintas maneras ese decir. Donde el paciente llega un punto que no podrá decir "yo no dije eso", o "quise decir otra cosa".

Sabemos que nadie es dueño de lo que dice en tanto que siempre hay un mas alla, pero ¿Hasta donde el paciente habla en su propio nombre? En niños parece ser más complejo como vimos, pero en adultos también hay que ver si cuando habla, lo hace repitiendo lo que dicen de el, su pareja, sus padres, su jefe etc, o es en nombre propio. Por tanto hay que realizar el mismo trabajo de escucha en ambos casos.La localización subjetiva ademas de ver la posición del sujeto,implica un acto del analista. Y que busca ese acto? Efectuar un cambio en la posición del sujeto, transformarlo de un paciente que relata a un sujeto que se va dando cuenta donde está en relación a lo que dice, incluso a lo que dice que dicen de él. En esto no hay diferencia en el método entre un adulto y un niño, aunque en este ultimo caso se busca no solo que tenga mayor distancia entre lo que dice y desde que posición lo dice, ademas de que pueda ir tomando distancia de los dichos de los otros.Si se da esta transformación es porque el paciente se ha introducido al discurso analítico, ha cruzado el umbral de la puerta y está en mejor situación para pasar a dejar de quejarse de los otros a quejarse de si mismo: esto es lo que se llama la rectificación subjetiva pudiendo lograrlo tanto un adulto como un niño. Ambos pueden ver que responsabilidad tienen en lo que les pasa, por supuesto que el adulto corre con ventaja y cuanto más chico sea el niño más difícil es de lograr. Igualmente hay niños que le llevan años luz a algunos adultos en esto de ver que lugar ocupan para los demás y asumirlo, algunos llegan a reconocerlo claramente a viva voz, por ejemplo: “soy la muñeca de mama”.

Pero, ¿como se logra ese proceso? La interpretación es el acto analítico por excelencia. Y que es una interpretación? 

Una verdadera interpretación es un significante enigmático que se da a la interpretación del paciente. Esto puede tomar varias formas, pero seria muy largo de enumerarlas todas aquí. Una diferencia entre el análisis de niños y adultos es que con niños esta interpretación recorta frecuentemente algo del orden de la repetición pero del hacer del niño, mientras que en el adulto se recorta algo más del orden del decir. En ambos casos se ponen de relieve los significantes singulares de cada sujeto y el punto de goce en relación a eso, por lo tanto, lo real en juego.Una interpretación no es una explicación, sino que lo que busca es que el paciente se pregunte: “que me quiere decir con eso?” abriendo asi la dimensión del deseo.

En el caso de un niño una de las primeras cosas a determinar en las entrevistas preliminares (en este caso con los padres), es que lugar ocupa ese niño para ellos, como se entrecruzan y que posibles anudamientos se dan entre el deseo, el amor y el goce de los padres. Quizás esta sea la mayor diferencia entre el análisis de niños y de adultos, especialmente porque se tiene la posibilidad de observarlo de primera mano. 

Mientras que en los adultos vemos solamente los efectos de ese entrecruzamiento y no resulta tan fácil apreciar que fue o que es ese sujeto adulto para sus padres y que lugar ocupa en relación a los demas. Por tanto en niños en las entrevistas preliminares se busca escuchar si ha alcanzado ese lugar de alojamiento en el campo del Otro, y si hay engarzamiento del amor, el deseo y el goce, como ha funcionado para ese sujeto.El psicoanálisis se dirige al sujeto, aun a aquel en ciernes o incluso que esta por advenir, como puede ser en niños muy chicos, niños psicóticos o autistas. 

En síntesis las entrevistas preliminares (que determina como llega cada sujeto, tiempo que marcara su futura entrada en análisis) son fundamentales en la dirección de la cura tanto en niños como en adultos. Permite ubicar que movimiento hizó el sujeto y localizar que transferencia pone en juego.¿Entrevistas preliminares a que? A la entrada en análisis, pero no siempre se producen, en algunos casos corresponde más bien llamarles simplemente entrevistas. Esto no significa que sean solo una o dos, se pueden pasar años asi y que eso funcione para ese sujeto en particular.

Las psicosis a las sombras del autismo infantil

El estudio de las psicosis en la infancia no surge de entrada con la psiquiatría, tampoco con el psicoanálisis aunque fue desde éste último que se impulsó una clínica infantil que tomara en cuenta el sufrimiento subjetivo del niño.

En 1888 el psiquiatra Moreau de Tours publicó “La locura en el niño” y, a pesar del título, negaba que existiera la posibilidad de una psicosis en la infancia. Tanto éste como otros trabajos posteriores (fines del S. XIX y principios del XX) trasladaban la clínica del adulto al niño y a su vez la patología infantil se reducía al retraso mental o detención del desarrollo, con etiologías enfocadas en lo biológico.

En 1905, fue Sancte de Sanctis tomando como referencia a Kraepelin y su demencia precoz, quien estableció la demencia precocisima, adelantando la edad de inicio a la infancia y realizando diagnóstico diferencial con la “idiotez o imbecilidad”. Mantuvó los criterios más relevantes que eran: estereotipias gestuales, manierismo, pobreza del lenguaje, alucinaciones, negativismo, catatonía con estupor y deterioro progresivo.

A fines de la década del 20 y principios del 30, conjuntamente con el cambio de nominacion de demencia precoz o precocisima a esquizofrenia, se comenzó a afirmar una clínica psicológica infantil (psiquíatrica y psicoanalítica). Se publicaron trabajos de Anna Freud

(1929) y de Melanie Klein: (1932) narrando tratamientos de niños diagnosticados como esquizofrénicos, abarcando por entonces este diagnóstico a la totalidad de las psicosis infantiles y lo que años más tarde se llamará autismo¹.

Una vez afirmado el concepto de esquizofrenia en el niño, se comenzó a concebir patologías en esa dirección y posteriormente a diferenciar cuadros dentro de la esquizofrenia, tomando el concepto de autismo (de Bleuler) primero como la más negativa manifestación del cuadro esquizofrénico y luego, en la década del cuarenta, como una entidad diferenciada de la esquizofrenia pero dentro de las psicosis, con los trabajos de Kanner y Asperger.
Desde entonces hasta ahora, el autismo que surgió desde la psicosis infantil como algo excepcional, ha ido tomando cuerpo como entidad autónoma, independizándose hasta adquirir actualmente tal dimensión que se habla de una “epidemia”: se diagnostican más casos y a edades más tempranas. Tan grande es la relevancia que adquirió que ha dejado en segundo plano la cuestión de las psicosis infantiles. Hoy todo parece tratarse de autismo (no solo en relación a las psicosis), por lo que se hace necesario contar con una clínica diferencial entre psicosis y autismo que permita una dirección de la cura acorde a lo singular del caso pero que tome en cuenta las características de la estructura.

Y si de estructura hablamos ¿cómo pensar la clínica con niños, donde lo que está a la espera no solo es el diagnostico sino fundamentalmente el sujeto por venir?

Hay que reconocer que el diagnóstico diferencial en la primera infancia a veces es muy difícil, pero no imposible; lográndose establecer en transferencia y a medida que se ven los efectos de las intervenciones del analista. Rosine y Robert Lefort fueron pioneros en señalar las diferencias de estructura entre psicosis y autismo, según la presencia de un Otro, con alienación o sin Otro y sin alienación respectivamente, entendiendo que en ambos casos se da la forclusión del Nombre del Padre.

Muy cercano en el tiempo, Maleval y Laurent terminan de establecer una clínica diferencial entre autismo y psicosis según la forma de inicio, mecanismos específicos, presencia de delirio y fenómeno alucinatorio, la relación con el cuerpo y la imagen, las formas del retorno del goce, las formas de escritura, haciendo énfasis en la forclusión del agujero en el caso de Laurent. Retomando a Miller, plantea que los autistas están inmersos en lo real y por tanto nada les falta ni les puede faltar, no hay agujero ni nada que pueda extraerse para ponerse en él, no hay extracción del objeto a. Estos autores concuerdan en casi todo excepto en la forma de entrada en el lenguaje, pero esa discusión llevaría otro artículo.
Hacia una clínica diferencialMaleval plantea para el autista un rechazo a entrar en la alienación significante, y detenerse en el borde, lo que explica toda una serie de problemas de lenguaje (desde mutismo a verborragia, una lengua propia, etc.) especialmente localizados en el objeto voz; no logrando ceder el goce de la voz, ya que cuando aparece el sujeto de la enunciación genera angustia, pudiendo vivenciarlo como una mutilación.
Sustentado en su experiencia y la enorme cantidad de casos observados, plantea que si hay evolución es del autismo de Kanner hacia el autismo de Asperger, siguiendo dentro del autismo. No hay un pasaje del autismo hacia la psicosis; son dos estructuras diferentes y por tanto deben implicar abordajes diferentes.
Siguiendo lo planteado por Maleval en la conferencia de Bogotá, además de la iteración (resaltada por Laurent) podemos considerar 3 elementos fundamentales de la estructura autística:
La retención de objetos pulsionales. Voz, mirada, etc.
La entrada en el lenguaje y estructuración del sujeto en un Otro de los signos.
Un aparataje del borde, que incluye el doble, el interes especifico y el objeto autista.
En el caso del niño psicótico, su posición es de objeto condensador de goce en el fantasma materno y al mismo tiempo obturador del deseo de la madre con su propio cuerpo, quedando el mismo como objeto a. Este cuerpo se constituye fragmentado, con una imagen alienante intrusiva y persecutoria, representando al doble en espejo por la no separación entre un yo y no yo (como en la neurosis).
En cambio en el autismo no hay cuerpo en tanto que registro imaginario; sí podrá haber registro en lo real pero apenas una pequeña parte, por ejemplo frente a un cachetazo inesperado. Se puede ver la presencia del doble pero en este caso en lo real, lugar que puede llegar a ocupar el analista.
Laurent plantea estas diferencias: en la psicosis la alucinación es un retorno de un significante en lo real, mientras que en el autismo es la imposible separación respecto del ruido de lalengua como real insoportable. Por ello no adquiere un estatuto completo de alucinación verbal y tampoco significación en general. En el autismo no hay afirmación primordial o identificación primordial, no hay significantes amos asumidos, lo cual genera la dificultad para la producción de voces alucinadas.
En las psicosis hay alienación sin separación, no hay extracción del objeto a y como consecuencia cuando hay desencadenamiento lo real retorna en forma de delirio, alucinaciones (auditivas en general) y la transferencia puede ser masiva sobre el analista.
Retomando a Maleval en la conferencia de Bogotá, se puede decir que en el autismo hay una entrada en el lenguaje via el signo, con especial apoyatura en las imágenes, estableciendo relaciones asociativas entre signo e imagen. La transferencia puede ser sobre un rasgo particular o una parte del cuerpo del analista.
Entre los aspectos más importantes para distinguir psicosis de autismo, Maleval y Laurent destacan el concepto de inmutabilidad que estableció Kanner, como defensa especifica de los autistas, esto lo logran mediante la iteración de gestos, palabras, acciones, secuencias, preguntas que van de muy simples a complejas. Preguntando siempre lo mismo, (como T. Grandin), esperando siempre la misma respuesta. La inmutabilidad implica que todo siga igual, porque los cambios que escapan a su control los angustian, y tiene como principal componente a la iteracion, repetición para evitar la invasión de goce.

Diferencia entre diálogo interno de psicosis y autismoEl diálogo del psicótico se desarrolla fuera de su control; las voces que escucha en general son inquietantes, pueden insultarlo o atormentarlo, por tanto es en general más fácil acceder a este material, incluso aunque no lo quiera proporcionar. Dando cuenta del retorno de lo real sobre el Otro en la paranoia y sobre el cuerpo en la esquizofrenia.
Por otra parte, el autista generalmente participa y es un actor en esos diálogos, adquiriendo las voces en su cabeza un carácter tranquilizador que le da seguridad, por lo que es más difícil que hable de eso. Es con mucho trabajo y transferencia de por medio que podrá aparecer este material que exprese el rico mundo interno de algunos autistas que llegan a armarse varios dobles con los cuales se apoyan en la vida².
En los autismos³ pueden aparecer alucinaciones visuales o sonoras, murmullos, música, pero es muy raro que aparezcan auténticas alucinaciones verbales, dando cuenta de un retorno de lo real sobre el borde.
Para finalizar les dejo unas breves palabras sobre el abordaje diferencial para los autismos y las psicosis infantiles.

Para el caso de los autistas, la dirección de la cura apuntará a trabajar con el borde, con la propia y singular invención autista, ya que se lo puede desplazar -pasando de lo que sería un funcionamiento limitado al objeto a ser algo que le sirva para generar un lazo social- generando un vaciamiento progresivo de este borde frontera, quedando como resto el interés especifico. Por tanto el sujeto autista puede ensanchar su mundo, borrando ese borde al punto de hacerlo casi invisible y como consecuencia estar menos angustiado.
En el caso de las psicosis, la estabilización pasa por la suplencia del nombre del padre, con el cual se anude la estructura, además de un trabajo que apunte a acotar la invasión de goce, generando una distancia en la medida de lo posible entre él como objeto y el Otro gozador, que no sea el cuerpo del niño el que responda al objeto a, que no sea el condensador de goce. Entonces un tratamiento posible en la psicosis es que se pueda obtener una versión del objeto a, un modo en el que el niño, tenga una posición de goce.
Lo fundamental en ambos casos es el analista no intrusivo, en posición de objeto y que se deje moldear por el saber del niño, dando lugar a la sorpresa, acomodándose a lo que el niño propone.

Javier Grotiuz Scarella

BibliografíaAutores varios: Margen Analítico. Nº 1. Ed. Letra Viva. Buenos Aires, Octubre, 2000.
Autores varios: Estudios sobre el autismo I. Colección Diva. Buenos Aires, 2014.
Autores varios: Estudios sobre el autismo II. Colección Diva. Buenos Aires, 2015.
Collazo, C. Psicosis y autismo infantil. Ed. Letra viva. Buenos Aires, 2016.
Maleval, J. C. Conferencia en Bogotá 12 de agosto de 2017. Inédita.
Maleval, J. C. El autista y su voz. Ed. Gredos. Madrid, 2011.
Miller, J.A. Y otros. La psicosis ordinaria. Ed. Paidos. Buenos Aires, 2014.
Lacan, J. “Discurso de clausura de las Jornadas de estudios sobre la psicosis en el niño”. En El analiticón. Correo/Paradiso. Barcelona 1987.
Lacan, J.“Nota sobre el niño”. En El analiticón. Correo/Paradiso. Barcelona, 1987.
Laurent, E. Estabilizaciones en las psicosis. Ed. Manantial. Buenos Aires, 1991.
Laurent, E. Hay un fin de analisis para los niños. Coleccion Diva. Buenos Aires, 2003.
Laurent, E. La batalla del autismo. De la clínica a la política. Ed. Grama. Buenos Aires, 2013.
Tendlarz. S. ¿De qué sufren los niños? La Psicosis en la infancia. Ed. Lugar. Buenos Aires. 1996.
Tendlarz. S. y otros. Psicosis. Lo clásico y lo nuevo. Ed. Grama. Buenos Aires, 2009.
Tendlarz. S. Clínica del autismo y de las psicosis en la infancia. Colección Diva. Buenos Aires, 2015.


1El caso Dick de Melanie Klein es un buen ejemplo.
2Un buen ejemplo lo da Donna Williams.
3Considero que así como se habla de “psicosis” en plural segun el retorno de goce y la posicion frente al Otro, en el autismo ocurre algo similar, siendo necesario hablar de “autismos” en plural. Existen multiples presentaciones que puede tener un sujeto autista; donde no es lo mismo un autismo Kanneriano a uno de Asperger en relacion al manejo de los objetos, el interes especifico y la construccion del borde. En autistas Kannerianos a veces no se encuentran interes especificos ni un tratamiento del borde que ayuden a fijar el goce y mantener la angustia a distancia.