El estudio de las psicosis en la infancia no surge de entrada con la psiquiatría, tampoco con el psicoanálisis aunque fue desde éste último que se impulsó una clínica infantil que tomara en cuenta el sufrimiento subjetivo del niño.
En 1888 el psiquiatra Moreau de Tours publicó “La locura en el niño” y, a pesar del título, negaba que existiera la posibilidad de una psicosis en la infancia. Tanto éste como otros trabajos posteriores (fines del S. XIX y principios del XX) trasladaban la clínica del adulto al niño y a su vez la patología infantil se reducía al retraso mental o detención del desarrollo, con etiologías enfocadas en lo biológico.
En 1905, fue Sancte de Sanctis tomando como referencia a Kraepelin y su demencia precoz, quien estableció la demencia precocisima, adelantando la edad de inicio a la infancia y realizando diagnóstico diferencial con la “idiotez o imbecilidad”. Mantuvó los criterios más relevantes que eran: estereotipias gestuales, manierismo, pobreza del lenguaje, alucinaciones, negativismo, catatonía con estupor y deterioro progresivo.
A fines de la década del 20 y principios del 30, conjuntamente con el cambio de nominacion de demencia precoz o precocisima a esquizofrenia, se comenzó a afirmar una clínica psicológica infantil (psiquíatrica y psicoanalítica). Se publicaron trabajos de Anna Freud
(1929)
y de Melanie Klein: (1932) narrando tratamientos de niños
diagnosticados como esquizofrénicos, abarcando por entonces este
diagnóstico a la totalidad de las psicosis infantiles y lo que años
más tarde se llamará autismo1.
Una vez afirmado el concepto de esquizofrenia en el niño, se comenzó a concebir patologías en esa dirección y posteriormente a diferenciar cuadros dentro de la esquizofrenia, tomando el concepto de autismo (de Bleuler) primero como la más negativa manifestación del cuadro esquizofrénico y luego, en la década del cuarenta, como una entidad diferenciada de la esquizofrenia pero dentro de las psicosis, con los trabajos de Kanner y Asperger.
Desde entonces hasta ahora, el autismo que surgió desde la psicosis infantil como algo excepcional, ha ido tomando cuerpo como entidad autónoma, independizándose hasta adquirir actualmente tal dimensión que se habla de una “epidemia”: se diagnostican más casos y a edades más tempranas. Tan grande es la relevancia que adquirió que ha dejado en segundo plano la cuestión de las psicosis infantiles. Hoy todo parece tratarse de autismo (no solo en relación a las psicosis), por lo que se hace necesario contar con una clínica diferencial entre psicosis y autismo que permita una dirección de la cura acorde a lo singular del caso pero que tome en cuenta las características de la estructura.
Y
si de estructura hablamos ¿cómo pensar la clínica con niños,
donde lo que está a la espera no solo es el diagnostico sino
fundamentalmente el sujeto por venir?
Hay que reconocer que el diagnóstico diferencial en la primera infancia a veces es muy difícil, pero no imposible; lográndose establecer en transferencia y a medida que se ven los efectos de las intervenciones del analista. Rosine y Robert Lefort fueron pioneros en señalar las diferencias de estructura entre psicosis y autismo, según la presencia de un Otro, con alienación o sin Otro y sin alienación respectivamente, entendiendo que en ambos casos se da la forclusión del Nombre del Padre.
Muy
cercano en el tiempo, Maleval y Laurent terminan de establecer una
clínica diferencial entre autismo y psicosis según la forma de
inicio, mecanismos específicos, presencia de delirio y fenómeno
alucinatorio, la relación con el cuerpo y la imagen, las formas del
retorno del goce, las formas de escritura, haciendo énfasis en la
forclusión del agujero en el caso de Laurent. Retomando a
Miller, plantea que los autistas están inmersos en lo real
y por tanto nada les falta ni les puede faltar, no hay agujero ni
nada que pueda extraerse para ponerse en él, no hay extracción del
objeto a. Estos autores concuerdan en casi todo excepto en la
forma de entrada en el lenguaje, pero esa discusión llevaría otro
artículo.
Hacia una clínica diferencialMaleval plantea para el autista un rechazo a entrar en la alienación significante, y detenerse en el borde, lo que explica toda una serie de problemas de lenguaje (desde mutismo a verborragia, una lengua propia, etc.) especialmente localizados en el objeto voz; no logrando ceder el goce de la voz, ya que cuando aparece el sujeto de la enunciación genera angustia, pudiendo vivenciarlo como una mutilación.
Sustentado en su experiencia y la enorme cantidad de casos observados, plantea que si hay evolución es del autismo de Kanner hacia el autismo de Asperger, siguiendo dentro del autismo. No hay un pasaje del autismo hacia la psicosis; son dos estructuras diferentes y por tanto deben implicar abordajes diferentes.
Siguiendo lo planteado por Maleval en la conferencia de Bogotá, además de la iteración (resaltada por Laurent) podemos considerar 3 elementos fundamentales de la estructura autística:
La retención de objetos pulsionales. Voz, mirada, etc.
La entrada en el lenguaje y estructuración del sujeto en un Otro de los signos.
Un aparataje del borde, que incluye el doble, el interes especifico y el objeto autista.
En el caso del niño psicótico, su posición es de objeto condensador de goce en el fantasma materno y al mismo tiempo obturador del deseo de la madre con su propio cuerpo, quedando el mismo como objeto a. Este cuerpo se constituye fragmentado, con una imagen alienante intrusiva y persecutoria, representando al doble en espejo por la no separación entre un yo y no yo (como en la neurosis).
En cambio en el autismo no hay cuerpo en tanto que registro imaginario; sí podrá haber registro en lo real pero apenas una pequeña parte, por ejemplo frente a un cachetazo inesperado. Se puede ver la presencia del doble pero en este caso en lo real, lugar que puede llegar a ocupar el analista.
Laurent plantea estas diferencias: en la psicosis la alucinación es un retorno de un significante en lo real, mientras que en el autismo es la imposible separación respecto del ruido de lalengua como real insoportable. Por ello no adquiere un estatuto completo de alucinación verbal y tampoco significación en general. En el autismo no hay afirmación primordial o identificación primordial, no hay significantes amos asumidos, lo cual genera la dificultad para la producción de voces alucinadas.
En las psicosis hay alienación sin separación, no hay extracción del objeto a y como consecuencia cuando hay desencadenamiento lo real retorna en forma de delirio, alucinaciones (auditivas en general) y la transferencia puede ser masiva sobre el analista.
Retomando a Maleval en la conferencia de Bogotá, se puede decir que en el autismo hay una entrada en el lenguaje via el signo, con especial apoyatura en las imágenes, estableciendo relaciones asociativas entre signo e imagen. La transferencia puede ser sobre un rasgo particular o una parte del cuerpo del analista.
Entre los aspectos más importantes para distinguir psicosis de autismo, Maleval y Laurent destacan el concepto de inmutabilidad que estableció Kanner, como defensa especifica de los autistas, esto lo logran mediante la iteración de gestos, palabras, acciones, secuencias, preguntas que van de muy simples a complejas. Preguntando siempre lo mismo, (como T. Grandin), esperando siempre la misma respuesta. La inmutabilidad implica que todo siga igual, porque los cambios que escapan a su control los angustian, y tiene como principal componente a la iteracion, repetición para evitar la invasión de goce.
Hacia una clínica diferencialMaleval plantea para el autista un rechazo a entrar en la alienación significante, y detenerse en el borde, lo que explica toda una serie de problemas de lenguaje (desde mutismo a verborragia, una lengua propia, etc.) especialmente localizados en el objeto voz; no logrando ceder el goce de la voz, ya que cuando aparece el sujeto de la enunciación genera angustia, pudiendo vivenciarlo como una mutilación.
Sustentado en su experiencia y la enorme cantidad de casos observados, plantea que si hay evolución es del autismo de Kanner hacia el autismo de Asperger, siguiendo dentro del autismo. No hay un pasaje del autismo hacia la psicosis; son dos estructuras diferentes y por tanto deben implicar abordajes diferentes.
Siguiendo lo planteado por Maleval en la conferencia de Bogotá, además de la iteración (resaltada por Laurent) podemos considerar 3 elementos fundamentales de la estructura autística:
La retención de objetos pulsionales. Voz, mirada, etc.
La entrada en el lenguaje y estructuración del sujeto en un Otro de los signos.
Un aparataje del borde, que incluye el doble, el interes especifico y el objeto autista.
En el caso del niño psicótico, su posición es de objeto condensador de goce en el fantasma materno y al mismo tiempo obturador del deseo de la madre con su propio cuerpo, quedando el mismo como objeto a. Este cuerpo se constituye fragmentado, con una imagen alienante intrusiva y persecutoria, representando al doble en espejo por la no separación entre un yo y no yo (como en la neurosis).
En cambio en el autismo no hay cuerpo en tanto que registro imaginario; sí podrá haber registro en lo real pero apenas una pequeña parte, por ejemplo frente a un cachetazo inesperado. Se puede ver la presencia del doble pero en este caso en lo real, lugar que puede llegar a ocupar el analista.
Laurent plantea estas diferencias: en la psicosis la alucinación es un retorno de un significante en lo real, mientras que en el autismo es la imposible separación respecto del ruido de lalengua como real insoportable. Por ello no adquiere un estatuto completo de alucinación verbal y tampoco significación en general. En el autismo no hay afirmación primordial o identificación primordial, no hay significantes amos asumidos, lo cual genera la dificultad para la producción de voces alucinadas.
En las psicosis hay alienación sin separación, no hay extracción del objeto a y como consecuencia cuando hay desencadenamiento lo real retorna en forma de delirio, alucinaciones (auditivas en general) y la transferencia puede ser masiva sobre el analista.
Retomando a Maleval en la conferencia de Bogotá, se puede decir que en el autismo hay una entrada en el lenguaje via el signo, con especial apoyatura en las imágenes, estableciendo relaciones asociativas entre signo e imagen. La transferencia puede ser sobre un rasgo particular o una parte del cuerpo del analista.
Entre los aspectos más importantes para distinguir psicosis de autismo, Maleval y Laurent destacan el concepto de inmutabilidad que estableció Kanner, como defensa especifica de los autistas, esto lo logran mediante la iteración de gestos, palabras, acciones, secuencias, preguntas que van de muy simples a complejas. Preguntando siempre lo mismo, (como T. Grandin), esperando siempre la misma respuesta. La inmutabilidad implica que todo siga igual, porque los cambios que escapan a su control los angustian, y tiene como principal componente a la iteracion, repetición para evitar la invasión de goce.
Diferencia entre diálogo interno de psicosis y autismoEl diálogo del psicótico se desarrolla fuera de su control; las voces que escucha en general son inquietantes, pueden insultarlo o atormentarlo, por tanto es en general más fácil acceder a este material, incluso aunque no lo quiera proporcionar. Dando cuenta del retorno de lo real sobre el Otro en la paranoia y sobre el cuerpo en la esquizofrenia.
Por otra parte, el autista generalmente participa y es un actor en esos diálogos, adquiriendo las voces en su cabeza un carácter tranquilizador que le da seguridad, por lo que es más difícil que hable de eso. Es con mucho trabajo y transferencia de por medio que podrá aparecer este material que exprese el rico mundo interno de algunos autistas que llegan a armarse varios dobles con los cuales se apoyan en la vida2.
En los autismos3 pueden aparecer alucinaciones visuales o sonoras, murmullos, música, pero es muy raro que aparezcan auténticas alucinaciones verbales, dando cuenta de un retorno de lo real sobre el borde.
Para finalizar les dejo unas breves palabras sobre el abordaje diferencial para los autismos y las psicosis infantiles.
Para el caso de los autistas, la dirección de la cura apuntará a trabajar con el borde, con la propia y singular invención autista, ya que se lo puede desplazar -pasando de lo que sería un funcionamiento limitado al objeto a ser algo que le sirva para generar un lazo social- generando un vaciamiento progresivo de este borde frontera, quedando como resto el interés especifico. Por tanto el sujeto autista puede ensanchar su mundo, borrando ese borde al punto de hacerlo casi invisible y como consecuencia estar menos angustiado.
En el caso de las psicosis, la estabilización pasa por la suplencia del nombre del padre, con el cual se anude la estructura, además de un trabajo que apunte a acotar la invasión de goce, generando una distancia en la medida de lo posible entre él como objeto y el Otro gozador, que no sea el cuerpo del niño el que responda al objeto a, que no sea el condensador de goce. Entonces un tratamiento posible en la psicosis es que se pueda obtener una versión del objeto a, un modo en el que el niño, tenga una posición de goce.
Lo fundamental en ambos casos es el analista no intrusivo, en posición de objeto y que se deje moldear por el saber del niño, dando lugar a la sorpresa, acomodándose a lo que el niño propone.
Javier Grotiuz Scarella
BibliografíaAutores varios: Margen Analítico. Nº 1. Ed. Letra Viva. Buenos Aires, Octubre, 2000.
Autores varios: Estudios sobre el autismo I. Colección Diva. Buenos Aires, 2014.
Autores varios: Estudios sobre el autismo II. Colección Diva. Buenos Aires, 2015.
Collazo, C. Psicosis y autismo infantil. Ed. Letra viva. Buenos Aires, 2016.
Maleval, J. C. Conferencia en Bogotá 12 de agosto de 2017. Inédita.
Maleval, J. C. El autista y su voz. Ed. Gredos. Madrid, 2011.
Miller, J.A. Y otros. La psicosis ordinaria. Ed. Paidos. Buenos Aires, 2014.
Lacan, J. “Discurso de clausura de las Jornadas de estudios sobre la psicosis en el niño”. En El analiticón. Correo/Paradiso. Barcelona 1987.
Lacan, J.“Nota sobre el niño”. En El analiticón. Correo/Paradiso. Barcelona, 1987.
Laurent, E. Estabilizaciones en las psicosis. Ed. Manantial. Buenos Aires, 1991.
Laurent, E. Hay un fin de analisis para los niños. Coleccion Diva. Buenos Aires, 2003.
Laurent, E. La batalla del autismo. De la clínica a la política. Ed. Grama. Buenos Aires, 2013.
Tendlarz. S. ¿De qué sufren los niños? La Psicosis en la infancia. Ed. Lugar. Buenos Aires. 1996.
Tendlarz. S. y otros. Psicosis. Lo clásico y lo nuevo. Ed. Grama. Buenos Aires, 2009.
Tendlarz. S. Clínica del autismo y de las psicosis en la infancia. Colección Diva. Buenos Aires, 2015.
1El caso Dick de Melanie Klein es un buen ejemplo.
2Un buen ejemplo lo da Donna Williams.
3Considero que así como se habla de “psicosis” en plural segun el retorno de goce y la posicion frente al Otro, en el autismo ocurre algo similar, siendo necesario hablar de “autismos” en plural. Existen multiples presentaciones que puede tener un sujeto autista; donde no es lo mismo un autismo Kanneriano a uno de Asperger en relacion al manejo de los objetos, el interes especifico y la construccion del borde. En autistas Kannerianos a veces no se encuentran interes especificos ni un tratamiento del borde que ayuden a fijar el goce y mantener la angustia a distancia.
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