La construcción del caso clínico en psicoanálisis

El caso no es el paciente

Antes de hablar sobre lo que es la construcción del caso y lo que es un caso en psicoanálisis, diré lo que para mi no es.

El caso no es el paciente, el caso no es la estructura del paciente, el caso no es el sujeto.

El caso es una construcción que intenta recortar algo de la experiencia analítica y trasmitirla. ¿Para que? ¿Por que?

Se puede construir un caso por diversos motivos, clínicos, teóricos, o de investigación.

Dentro de los clínicos podrá ser para una supervisión, o para trasmitir algo (en jornadas, seminarios etc) con lo cual se relaciona con la teoría.

Freud fue quizas de los pocos, si no el único que realizaba las tres cosas casi simultáneamente. O sea, clínica, investigación y teoría. No es lo recomendable al menos hoy, y no tenemos la necesidad de hacer clínica y teoría al mismo tiempo. Podemos y debemos separar ambas instancias.

Dependiendo de que instancia sea la que prioricemos, la construcción del caso va a adquirir diferentes orientaciones, según la finalidad de la construcción del caso, seguramente haciendo hincapié en algunos elementos más que en otros.

Tenemos entonces una construcción teórica: la teoría psicoanalítica.

Tenemos también las construcciones del sujeto: síntomas (con sus dos caras de sentido y de goce), fantasma y sinthome.

Y tenemos la construcción del caso, que se extrae de la experiencia. Esta experiencia se refiere a una practica dentro de las coordenadas del discurso psicoanalítico y con un dispositivo donde la transferencia constituye un elemento fundamental.

La construcción del caso comienza con Freud en sus grandes historiales y el mismo se encargó con el tiempo de hacer una reduccion del material. (tengamos en cuenta que el estaba dando a conocer la teoría a través de los casos) Proceso de reducción que también realizó Lacan desde el caso Aime, tesis doctoral en adelante.

La construcción del caso requiere del buen uso de las citas, para dar cuenta de las interpretaciones del analista y sus efectos. Estas interpretaciones tienen que estar cerca del material, pero manteniendo un punto de exterioridad, para no girar sobre lo mismo de la estructura. A la hora de trasmitir esto, nos topamos con lo problemático del anudamiento entre simbólico y real de la experiencia psicoanalítica, es decir hacer un pasaje de lo real a lo simbólico. Siempre teniendo en claro que no se puede traducir lo real, a lo sumo se puede nombrar y para cada caso adquirirá un estatuto particular. Una via aproximativa es el síntoma del sujeto y otra es el fantasma, permitiendo dar sentido en su construcción, siendo en parte necesario en un comienzo.

Pero no hacemos una descripción de lo que pasa como mero observadores objetivos y neutrales.

Freud en psicología de las masas y análisis del yo dice que en la hipnosis el paciente se dispone a conformar recuerdos, síntomas y relatos (de sueños también) a lo que supone que el Otro situado en el lugar del ideal espera escuchar. A ese mecanismo le llamo sugestión. Esto pone bajo sospecha el material extraído. O sea que en el dispositivo ya está la presencia de un Otro, y esta es la clave de la transferencia que hay que tener en cuenta a la hora de leer el material que se extrae y analiza en la construcción del caso.

Puede resultar que al principio sea difícil establecer una prioridad a la hora de recoger los datos, no saber darle una jerarquía y como consecuencia traer dificultades de saber cuando intervenir. Puede haber una tensión entre el temor a influir en el paciente generando una inhibición y silencio (en el analista) o la construcción excesiva casi al modo de algunas interpretaciones Freudianas.

Puede haber muchas formas de construir un caso pero, en general podemos encontrar en los extremos por un lado quienes aportan el relato bruto de las sesiones recopilado a lo largo del tiempo como si por si solo fuese a surgir algo de todo eso y por el otro lado quienes dan la impresión de hacer un relato demasiado elaborado y consistente, cerrado por tanto a la posibilidad de pensar algo por fuera de esa lógica armada.

Entonces, ¿cual seria la funcion de armar un caso?

Es claro que necesitamos cierta orientación que nos guie en esta tarea.

En primer lugar, en la clínica Lacaniana la orientación es hacia lo real y por tanto la construcción del caso seguirá esa lógica.

Desde Freud queda claro que eso que se llama realidad no es algo objetivo, sino más bien una construcción. Partimos de la base que las psicosis, neurosis, perversiones y autismos son construcciones, son formas de nombrar pero no son lo real. Construcciones teóricas que dan cuenta de las modalidades de construcciones del sujeto frente a un real que resiste al saber, a lo simbólico.

Son respuestas frente a la inconsistencia e incompletud del Otro.

Entonces en psicoanálisis siempre hay un otro en juego con sus diferentes modalidades, lo cual lleva a la presencia del analista y a un elemento fundamental a incorporar en la construcción del caso: la transferencia. Como ya lo indicaba Freud. Y a pesar de verla como un obstáculo, lejos de pretender eliminarla la asume totalmente. E incluso que se genere la neurosis de transferencia es importante para que las cosas comiencen a caminar. Un caso debe necesariamente mostrar las maniobras del analista, sus intervenciones, sus interpretaciones y por supuesto sus efectos.

Por lo tanto, primera consideración, hay que desconfiar de una construcción que no contenga elementos de la transferencia en juego. Desde Freud hasta los testimonios de pase de los A E lo dejan ver muy claramente. Especialmente como la dimensión del síntoma va cambiando en función de la transferencia. Ya lo decia Freud en recordar repetir y reelaborar, que los síntomas cambian de significado bajo transferencia, o sea adquieren un nuevo sentido. Y esto es asi porque el síntoma también es una construcción, que tiene un pie en el Otro, ya que es hacia el analista que se dirige su queja. Y la presencia real del analista, puesta en acto, da lugar a introducir algo de lo nuevo, tan necesario para que se avance en el análisis.

Entonces en relación al síntoma lo más importante no es como venia apriori sino como se pueda dar cuenta de las diversas transformaciones a lo largo del análisis, constituyéndose en una referencia, y que es lo que queda como resto sintomatico al final del analisis.

Primero para separarlo de las quejas ordinarias de las dificultades de la vida, en su lado más imaginario, donde el paciente lo interpreta según la realidad ordinaria, segundo para irle pudiendo dar un sentido, en su dimensión simbólica, síntoma dirigido a un Otro y por ultimo profundizar sobre el lado más real, de sin sentido y de goce en juego.

Siguiendo esto, podríamos plantear dos tipos de construcciones:

- una que posibilite la destitución del sujeto supuesto saber de la transferencia, dejar que el real en juego emerja y con él la inconsistencia.

- otra que convierte al sujeto supuesto saber en una referencia ideal que tiene respuestas para todo.

Yo prefiero una construcción que mantenga la dimensión del saber como supuesto, que más que cerrar, de lugar a nuevas preguntas que enriquezcan el caso. Lacan dice en variantes de la cura tipo: "Lo que el analista debe saber, es ignorar lo que sabe".

¿Esto quiere decir que el analista no tiene idea de como manejarse en su función? Claro que no.

Tomemos como ejemplo las construcciones de caso que hacen los A E.

Estos no son extensos a pesar de ser el producto de muchos años de análisis. Contienen recuerdos limitados, donde destacan menos escenas aun, que tienen en general un carácter muy simple, pero cumplen un papel fundamental. En relación a estas escenas, hay un numero reducido de significantes que provienen de alguna modalidad de Otro (aunque claro está el sujeto los toma como propios) y que constituyen cierto eje articulatorio.

Se trata de palabras oídas o de lo visto, a lo que Freud le llamo escenas primarias.

Estas construcciones nos guían en los elementos a tener en cuenta.

Apuntan a la reducción, a lo mínimo indispensable. (por supuesto que no es fácil de realizar).

Muestran el esfuerzo del sujeto en su intento de articular algo, que solo puede tener sentido o sin sentido para él. Ademas que lo que trata de resolver con esa construcción, tiene un estatuto de real.

Hacen foco sobre los significantes del entorno, generalmente más familiar y que son condensadores de goce para ese sujeto. Esto es básicamente la estructura de las construcciones de caso de los A E.

Lo que aparece de lo edipico, o en relación a los padres, es que estos no aparecen como causa de un síntoma, lo cual le quitarla responsabilidad subjetiva, sino como anexo. Lo que queda de alguna manera como resto de los padres, son los significantes que el sujeto extrae. En este sentido no se hace hincapié en la historia del sujeto en tanto causa de sus síntomas, sino que hay que buscar la contradicción entre la determinación histórica y las causas, ya que la contingencia causal es un gran misterio. Por ej. De saber por ejemplo porque de dos hermanos que presencian la misma escena para uno eso pueda devenir algo sintomático y para el otro no. Insondables decisiones del ser decia Lacan.

En todas estas escenas aparece más fácilmente algo del deseo del Otro, de su saber, de sus ideales, de sus dificultades, quedando oculto el tipo de goce que obtiene el sujeto con todo eso.

En contrapartida aparece repetidamente las intervenciones del analista, interpretación mediante, para ayudar a lograr extraer alguna pieza clave, que el analizante tenia como más oculta o más difícil para recortar.

Si algo sabemos de esto es que de la historia familiar, el sujeto teje su novela familiar y con eso construye una ficción fundamental. Y asi la tomamos, como su verdad, de ficción.

De las teorías del paciente pasemos al papel de la teoría en la construcción del caso. ¿Se arma el caso para demostrar la teoría? No. Esto obturaría la dimensión singular del caso, que nunca hay que perder de vista. El caso no se construye para completar la teoría.

En todo caso la teoría es un medio que nos permite acercarnos y hacer surgir lo singular de cada sujeto, y esto siempre excede a las estructuras. O sea no hay un caso que nombre ni recorte, ninguna estructura clínica, sino en todo caso que lo ubicamos ahí dentro. Hay algo de la invención del sujeto que es muy propia e independiente del tipo de estructura clínica en que lo ubiquemos. Es necesaria una buena formación y experiencia para lograr esto.

El desafío es poder describir el caso, tomando en cuenta los síntomas y sus avatares, sabiendo que no son la estructura, o sea que en todo caso son su forma particular de ser obsesivos, histéricos etc. Esto es la invención del sujeto.

Desde Freud y sus grandes historiales se puede ver como cuando habla del Hombre de los lobos, de las ratas, de Dora, Juanito, hay un más alla de lo que podría ser ese caso como simple exponente de una estructura clínica. Recorta siempre lo singular, y la construcción propia del sujeto en relación a sus síntomas y fantasma.

Queda claro que una buena construcción, seria un relato basado en la teoría, pero que no es totalmente cubierto por ella, ni por el sentido. Nos encontramos ante los limites de lo real. Y más alla de que se pueda interpretar el síntoma, siempre cuando aparece lo más pulsional sintomático, la forma singular de modo de goce del sujeto, va a dar cuenta de lo más real en juego.

En este sentido, tenemos que convivir con un saber que deje lugar a la inconsistencia, del propio analista, de las construcciones del paciente y de la propia construcción del caso.

Siempre hay que tener en cuenta, más alla de la construcción del caso, que en la clínica psicoanalítica, la verdadera construcción es la del propio paciente y en la comunidad analítica es importante frente a la presentación de un caso, ver si se ha podido seleccionar lo esencial de ese caso tomando en cuenta lo antedicho.

Bibliografia de referencia

Berenguer, E. ¿Como se construye un caso? Ned Ediciones, 2018.

Freud, S. Construcciones en analisis.

Laurent, E. El caso del malestar a la mentira. Revista Lacaniana N° 4.

Miller J. A. Introduccion al metodo psicoanalitico. Paidos,1997.

Sinatra. E. De una cuestion preliminar a la construccion del caso: el empleo de las citas. Revista Virtualia, N° 22.