“Para Freud la cultura -toda cultura- exige para su supervivencia el sacrificio de las exigencias pulsionales, e impone un montante de satisfacción a los sujetos que la habitan. Condición de estructura, por lo tanto insensible a las diferentes promesas de felicidad que las variadas propuestas históricas podrían ofrecer. La pulsión de destrucción, la agresividad, la culpa y la eficacia del superyó serían inherentes a la condición humana misma” (Rojas y Sternbach, 1997: 15-16).
Me interesa profundizar sobre las nuevas formas de malestar psíquico y en que medida eso implicaría nuevas formas de abordaje clínico. Poniendo a consideración el diagnostico de fibromialgia en las actuales tendencias configurándose como posible enfermedad transitoria siguiendo la concepción que da Hacking.
“El malestar, por lo tanto, no caracteriza sólo al sufrimiento; sino que también promueve el movimiento incesante de un deseo que es, por definición, búsqueda de una satisfacción que no se alcanza a completar jamás. Marcha progrediente, entonces, motor de una dimensión creativa que acontece a partir de lo faltante, el malestar y el deseo son compañeros de ruta que se constituyen en causa de un recorrido incesante” (Rojas y Sternbach, 1997: 17).
Cada sujeto más allá de estar inserto en un linaje familiar, dentro de una sociedad, en una época con una cultura determinada, produce su propia respuesta a la encrucijada del deseo en tanto construcción singular y subjetiva.
En este sentido podemos visualizar como las estructuras Freudianas van adquiriendo un tono más difuso a través de los malestares psíquicos que se manifiestan en la clínica psicológica actual. Esto no significa que desaparecieron, sino que se presentan bajo otras formas en muchos casos, por ej. histericas obsesivadas u obsesivos histerizados. Es algo sabido que el psicoanálisis considera caso a caso, al sujeto en su singularidad, como se las arregla y en que posición subjetiva se encuentra en relación al deseo y el goce. En este sentido los síntomas ocupan un lugar y tienen una función dentro de la estructura psíquica del sujeto. El problema en la actualidad es que no solo cambia la forma de presentación de los síntomas sino también el lugar que ocupan para el sujeto. Lejos han quedado los síntomas a descifrar en donde lo simbólico e imaginario ocupaba un lugar relevante, pasando a ser lo real del cuerpo lo que esta en juego.
Manifestaciones sintomáticas a través del cuerpo
“Si en la cultura moderna la exigencia era de renuncia en virtud de los otros, en nuestros días los mandatos se centran en el sujeto, en su imagen, apuestan a la completud, se le pide al sujeto más y más –tras variadas ilusiones imaginarias instalándolo en un circuito que lo aleja del deseo y lo encamina al goce, constituyendo esto la puerta de entrada a los malestares de hoy” (Cuello y Silvage, 2007: 45).
Las nuevas formas de expresión del sufrimiento psíquico y malestar que adquieren los nuevos síntomas confrontan al psicoanalista con una clínica en la que hay que intervenir a partir de un orden simbólico debilitado. No es suficiente siguiendo la línea clásica analizando la transferencia, la represión y el síntoma consecuente. Hay que ir más allá.
Con los nuevos progresos de la neurociencias y las políticas de marketing de la enfermedad mental, se constata una fuerte tendencia a eliminar los síntomas a favor de los trastornos, implicando una diferencia conceptual y de acción importante.
“…y esto es lo que da más miedo, la neuroquímica del yo, de la conciencia. Un gigante como Francis Crick, uno de mis antiguos colegas, descubridor con Watson de la estructura del ADN, afirma que el yo surge de una combinación de azúcar y carbono (…) Sabemos hoy que la neuroquímica afecta a los mas profundo del yo, de aquello que somos (…)(Steiner, G. 2004) - [1]
Pensar desde esta perspectiva deja de lado absolutamente no solo al individuo sino al sujeto mismo, convirtiéndolo en una pura entidad de flujos químicos, cuyos trastornos o descompensaciones se solucionan mágicamente por una sustancia. Aquí no habría lugar para plantear el sufrimiento psíquico y menos aun la implicancia del sujeto con los síntomas que lo aquejan.
Síntomas en tanto manifestaciones del sujeto en contradicción con su deseo y con el manifiesto de goce, que persiste e insiste a pesar de los tratamientos, y cada vez más.
“Si la angustia es una señal de alarma ante un peligro pulsional, en una época en donde la dimensión del Otro esta devaluada, los fenómenos que conciernen a la pulsión se manifiestan de forma encarnizada. El cuerpo y la carne como lugar privilegiado de la pulsión se ven afectados. De cómo se juegue en determinado momento de la historia, las dimensiones del Otro y de lo Pulsional, el cuerpo responderá de una u otra forma”[2]
Como sabemos en 1895 Freud descubre el síntoma de conversión, actualmente desde el psicoanálisis se manejan los términos neoconversion o embrollos del cuerpo para dar cuenta de los nuevos fenómenos del cuerpo que se visualizan en la clínica.
Cuerpo que habitualmente aparece como mudo irrumpiendo abruptamente las enfermedades, incluso el placer o sufrimiento. El cuerpo en este sentido nos pone en relación con los otros, fundamentalmente a través de la palabra. Sin palabra no hay cuerpo, sin lenguaje no hay cuerpo, lo cual no quiere decir que todo sea lenguaje articulado. El cuerpo tiene sus propios lenguajes. Se habla desde y hacia los cuerpos.
Hacia una mutación de las manifestaciones en el cuerpo
A través de la histeria sabemos de la importancia del lenguaje como vía regia hacia lo que esta detrás de los síntomas, además como actua la identificación para la constitución de las referencias subjetivas que permiten establecer el lazo social. Pero sobre todas las cosas, nos enseña lo problemático de tener un cuerpo.
Sabemos que no hay nada que interpele más el saber medico que un sujeto que da cuenta de sufrimiento en su discurso al que no le encuentran signos clínicos de organicidad. El síntoma puesto en palabras en el cuerpo pero sin ninguna constatación física de el.
De la mano de la histeria y a través de las épocas, ha habido diversas manifestaciones en momentos de la historia que pueden considerarse mojones importantes. Pasando de las posesiones demoníacas, las locuras histéricas, a las crisis de conversión y posteriormente las personalidades múltiples. En la actualidad no podemos localizar (al menos en abundancia como otrora) fenómenos tan claros con síntomas tan histriónicos o interesantes pero en forma más difusa si se observa bien podemos encontrar igualmente indicios de fenómenos conversivos o de otra índole como veremos.
Fibromialgia, un diagnostico en aumento
Realizando una investigación en una Policlínica de primer nivel de atención acerca de Motivos de consulta psicológicos, resulto llamativo la aparición frecuente y reiterada de diagnósticos de fibromialgia entre la población femenina adulta, lo que me llevo a analizar la situación.
¿Que sucede con esta patología hasta hace un tiempo desconocida e ignorada que parece haber adquirido en los últimos tiempos un destaque importante?. Muchos conocen a alguna persona que fue diagnosticada con fibromialgia o que presenta los síntomas, y a tal punto irrumpe en la actualidad que parece que fuese una enfermedad nueva.
A pesar de esto según los estudios data de hace por lo menos 150 años, aunque es recién en estos últimos años que se ha notado un impresionante aumento en su diagnostico. Particularmente desde 1990 cuando el colegio de Reumatología de EEUU sentó las bases y criterios para su diagnostico.
La OMS define a la fibromialgia como: “Un síndrome que se manifiesta a través de un estado doloroso crónico generalizado no articular, con afectación predominantemente de los músculos, y que presenta una exagerada sensibilidad en múltiples puntos predefinidos, sin alteraciones orgánicas demostrables.”
Lo particular de esta entidad es que no se pueden constatar ningún tipo de lesión o modificación en el cuerpo que permita sostener este diagnostico, sino que se realiza en base a una constatación puramente clínica por la enumeración de síntomas y la tendencia a cronificarse.
Las estadísticas indican que se presenta en el 2 a 3 % de la población, con una abrumadora mayoría (95%) de mujeres de entre 30 a 60 años.
Estas mujeres suelen no ser tenidas muy en cuenta en su sufrimiento, siendo etiquetadas en muchos casos por los médicos y familiares de “psiquiátricas”, “histéricas”, “simuladoras”. Todos adjetivos conocidos desde Freud a esta parte para aquellas patologías que interpelan el saber medico, comenzando por las histéricas de la Salpetriere.
Concomitantemente con el aumento de casos, en la actualidad se evidencia una medicación cada vez mayor a todo nivel y en particular acerca de los malestares en la mujer, dentro de esta línea tendríamos a las manifestaciones sintomáticas difusas con el tratamiento para la fibromialgia.
En el mejor (o peor según el caso) las pacientes pasan de un medico de emergencia a otro, de especialista en especialista siendo medicadas con ansiolíticos, relajantes musculares, analgésicos potentes para el dolor, terminando con antidepresivos en ultima instancia, siendo lo que mas ayuda a apalear esos fuertes dolores, en particular la amitriptilina, y últimamente se esta empezando a utilizar la pregabalina.
Es importante señalar que los propios especialistas la señalan como una enfermedad sumamente difícil de diagnosticar y a pesar del aumento en su visibilidad insisten en que esta subdiagnosticada. Una paciente consultó a 19 médicos antes del diagnóstico final y otra realizó 513 consultas antes del diagnóstico. (Uboldi, Carlos, 2011)
De un 2% diagnosticado en EEUU, en España se paso a casi un 18% en las consultas como si la fibromialgia fuera un paradigma parecido a la histeria que pudiera englobar todo el dolor, malestar y sufrimiento de las mujeres en un único diagnóstico que, al ser definido como incurable y de causas desconocida, deja a los participantes en posiciones coaguladas y depresivas además por creer en la imposibilidad de su recuperación.
Con esa definición de síntomas tan dispares y difusos digamos que muchas personas pueden llegar a caer bajo el rotulo, ya que son síntomas muy presentes y comunes, fácilmente observables en cierto tipo de estructura neurótica como la histeria.
¿a que se debe el hecho que haya cada vez mas casos diagnosticados de fibromialgia?
Siguiendo a Hacking y su concepto de enfermedades transitorias, me pregunto podrá ser la fibromialgia una enfermedad que entre dentro de ese cuadro? Como alguna vez lo fue las personalidades múltiples y que ha desaparecido al igual que la histeria de los manuales en la actualidad.
Para el 2020 la Organización Mundial de la Salud pronostica que la Fibromialgia va a ser la causa mas frecuente de incapacidad en el mundo de las mujeres.
Al referirse a las causas los especialistas manejan principalmente las genéticas, o el umbral descendido en los neurotransmisores, cuestiones que no explicarían el porque se presenta luego de estar expuestas a situaciones de stress, ni tampoco la incidencia de la sobrecarga física y mental que puedan tener estas mujeres en sus vidas o trabajos. Faltan por tanto investigaciones que aborden de forma sistemática el origen multifactorial de la fibromialgia y que permitan incluso descartar falsos diagnósticos en mujeres histéricas que presenten esos mismos síntomas como todo parece indicar que esta sucediendo por la creciente exposición y el aumento en los diagnósticos.
Tomando en cuenta lo que Hacking denomina efecto bucle interactivo, nos ayuda a pensar cómo una clasificación nosológica de Fibromialgia, puede afectar a un sujeto y éste a su vez luego poder modificar esa categoría. Con este concepto es claro que parte de una idea dinámica y de interacción entre la categoría y el sujeto, construyendo y reconstruyéndose mutuamente la presencia de esa sintomatología.
Basta hacer una brevísima síntesis de los cambios en la denominación:
S. XVI Se le llamó reumatismo.
S. XVII Sydenham describió varios síntomas que hoy entran dentro de la fibromialgia aplicados a las enfermedades histéricas.
S. XIX Reumatismo muscular. Neuralgia.
S. XX Gower la denominó Fibrositis.
S. XX Fibrositis General.
Después de la segunda guerra mundial se recupera el termino Reumatismo psicógeno. Hallyday.
1975 Fibromialgia. Hench.
Como línea posible de hipótesis planteo que dada la ausencia de una etiología que de cuenta de cómo surge, sumado a la gama tan amplia de sintomatología para el diagnostico de fibromialgia coincidentes con la presentación de muchos malestares psíquicos puestos en el cuerpo, es altamente factible que estos puedan encubrir las mutaciones de la histeria expresadas a través del cuerpo.
Aportes del psicoanálisis para un abordaje de las manifestaciones de sufrimiento de la histeria puestos en el cuerpo en la actualidad
“Para Aristóteles la vida de un sujeto se construye sobre los sí y los no –a qué ha dicho sí, a qué ha dicho no– que ha dado en su camino. Esa era la forma en que la ética de su tiempo incluía la dimensión subjetiva: por el lado de la responsabilidad del acto”.Hebe Tizio
Responsabilidad del acto que desde el psicoanálisis leemos desde una cultura comprensiva-hermenéutica según. Saiz y cornejo. Vera-Villarroel, Yañez Galecio, 2000).
El interés por los efectos terapéuticos del psicoanálisis no es un tema nuevo, pero en nuestra época ha renovado su actualidad frente a las exigencias cada vez mayores de dar cuenta de los resultados de la práctica y de responder a las críticas que desde algunos sectores (Eysenk, H.1988) cuestionan la eficacia terapéutica del psicoanálisis.
La fibromialgia es una entidad a mi entender que por sus particularidades hace que se entrecruzan las clínicas de la mirada medica y la escucha psicológica. Lo cual complejiza la posibilidad de diagnosticar sobre algunos síntomas o fenómenos del cuerpo en la histeria ya que no hay fenómenos físicos constatable desde la medicina, pero desde el psicoanálisis si podemos hacer algo con eso.
Cuales son (siguiendo a Hacking) las condiciones de posibilidad para que la fibromialgia se haga mas visible en este momento histórico, en tanto (y esta es mi hipótesis) como enfermedad transitoria? En este caso las manifestaciones sobre el cuerpo que denominan Fibromialgia deja un campo fértil para que las expresiones conversivas de la histeria se desarrollen libremente. No en vano muchos médicos le llaman (equivocadamente) mentirosas, o simuladoras a estas pacientes ya que no encuentran lesión alguna que marque presencia de la enfermedad.
“Si bien el sacrificio posibilita al sujeto escapar de la angustia con el intento de asegurar su lazo con el Otro, cuando se cae en la fascinación del sacrificio ya no es posible aplacar la exigencia del Otro que oprime mas allá [del principio de placer, fuera del circuito del deseo, por tanto] (3) de todo pacto e intercambio” (Gerez Ambertín, 2008: 80).
“Aquí se inicia el camino del goce que, a diferencia del principio del placer que regula y opera a partir del límite, siempre aparece como exceso. Esta irrupción pulsional es difícil de elaborar, tramitar y, en su insistencia, propicia el circuito de la repetición. Ésta, en el ámbito que nos convoca, es posible de inferir en la queja estereotipada. Este es un recorrido siempre posible para todo sujeto pero que en nuestra época adquiere matices singulares debido a la creciente apuesta a ese más allá que es el reino del goce y al empobrecimiento del universo simbólico que siempre opera como freno a todo exceso. Satisfacción paradójica en tanto en su insistencia tanática y destructiva conlleva sufrimiento para el sujeto.” (2009 Savio, Natalia; Cuello, Mónica Emilia)
Entonces los síntomas que pueden presentar algunas mujeres y que entran dentro del cuadro de Fibromialgia ¿pueden considerarse excesos de la histeria?
Probablemente si, y es una hipótesis posible, pero lo que si es seguro que es una entidad nosológica que responde a un numero importante de síntomas que deberían mejorar por su supuesta organicidad con determinados fármacos y no lo hacen, por lo que a la larga terminan dándole antidepresivos y derivando a tratamiento psicológico, lamentablemente Cognitivo Conductual como si fuese la única posibilidad.
Porque si de síntomas que persisten y resisten a todo tratamiento posible, un buen ejemplo son los que se presentan en la fibromialgia. Lo que me hace pensar y dando un paso más allá en la hipótesis de ver a la fibromialgia como una posible enfermedad transitoria, de verla como una forma que expresa en el cuerpo el sufrimiento psíquico en estos días.
Vivimos una época de discurso capitalista donde hay un escamoteo del carácter simbólico del síntoma y se da un retorno del goce en lo real. Una demanda del objeto que insiste desde lo pulsional pero que no tiene que ver tanto con el deseo en tanto resto o falta. Son otras lógicas las que imperan.
Hay una demanda compulsiva que aplasta el deseo, con la lógica del capitalismo que solo tiende a generar objetos y mas objetos que como sabemos nunca son suficientes.
En la nueva clínica y en la nueva configuración de la demanda en el campo social, la tríada clásica síntoma-demanda-transferencia, que caracteriza el tiempo preliminar en la conducción de la cura de las neurosis se complejiza hasta desarticularse. (2004, Recalcati)
Aparece una palabra cada vez mas vaciada de sentido en la transferencia lo cual genera que el síntoma insista e insista aun más en un intento de preservarlo a toda costa. En este sentido se hace muy difícil operar la rectificación subjetiva.
Hace falta entoncespreparar las condiciones que hacen eficaz a una interpretación: es necesario operar preliminarmente una rectificación del Otro antes que del sujeto. ¿Qué significa rectificar al Otro? Significa encarnar como analista un Otro diferente de aquello real que el sujeto ha encontrado en su historia, y que se presenta como un Otro incapaz de operar con la propia privación. Se trata ante todo de decir “sí” al sujeto, en consecuencia encarnar un Otro que sabe no excluir, no cancelar, no rechazar, no callarse, no obturar, no sofocar, no atormentar. Esta nueva configuración del Otro permite una nueva implicación del sujeto en un lazo posible con el Otro. (2004, Recalcati)
Trabajo arduo el lograr hacer entrar en la transferencia eso que aparece como fenómenos del cuerpo, direccionando la clínica analítica desde ahí. Y es la propia histérica, que a principios del siglo pasado inauguró el psicoanálisis desde lo simbólico, la que ahora se presenta desde lo real ofreciendo otros obstáculos y desafíos aun mayores.
Bibliografía
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Savio, N. y Cuello, M. (2009). Mudanzas Epocales en los Posicionamientos Subjetivos. Aportes del Psicoanálisis para abordar el Malestar docente. Fundamentos en Humanidades, Vol. 20, Núm. II, pp. 77-86 Universidad Nacional de San Luis Argentina.
[1] En una entrevista publicada el 20 de junio en el Diario La Nación,de Argentina.
[2] Javier Cepero en la presentación de la conferencia de Guy Briole. Los lenguajes del cuerpo. Granada 2007
